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大国医庚子年感言(长文)

大国医 美味罗宋汤 11355 2021-11-16 03:43

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  再次打开起点后台,有种近乡情怯的感觉,千言万语不知从何说起。长久写作,已经让我对这里产生了类似精神寄托的情感。

  不管怎么说,先给诸位读者大人拜个年,祝大家在鼠年平安快乐。

  然后,我想跟大家聊聊这次的疫情和中医,以及徐小乐。

  如今疫情仍在持续扩散中,即便是专家也不能百分百预估其后的走向。

  这里要向战斗在防疫、抗疫战场上的所有医护人员、工作人员、后勤保障人员致以崇高的敬意。

  他们都是平凡之中见伟大的人,了不起的人。

  好了,话锋一转,要说中医了。

  中医的概念和范畴在这些年越来越模糊。在这里说的中医,姑且限定为有医师执业资格,在公立医院执业,或是合法注册的药店坐堂行医的中医医师。

  不是那些传说中的大师,神秘老人,街头巷尾的奇人……而是那些真正的,国家认可的,有证的中医。

  这次疫情爆发后,中医很快跟进,各省卫健委都开出了一些方子,多以滋阴润肺,固表扶正为主。

  这些药剂当然不能说没用,因为人的身体调好了,免疫力就上去了,感染可能性就低了,这个在逻辑上没有问题。但是,所有人都应该知道,能够预防、免疫病毒的只有针对特定病毒研发的疫苗。

  虽然现在也传出了一些中医在疫情中发挥作用的报导,但是我从这些报导中还没有见到干货。

  这里的干货包括诊记录和医生开出的方子。

  就诊记录可以让其他医生大致判断病因病机,方子是主治医生对病情的认知和处理手法。没有这两个资料,笼统说一句中医发挥了作用,是不能服人的。

  这口吻是不是很像中医黑?

  我倒是觉得,中医黑更多些,中医粉更理智些,中医或许才有救。

  正如有人批评我,说《大国医》对中医的影响很不好。因为这个故事里,让人觉得中医太简单了。而且作为一个明朝的医生,徐小乐竟然不好好学方剂,行医的时候也不做完备的就诊记录,简直是草菅人命。

  我后来中止这本自己成绩最好的小说,也是感觉自己做了一件坏事,抱着玩玩而已的心态误导了很多人。

  或许以后有时间了,我会写一本保证基本层面正确的中医文。但是现在,容我先蹭一下疫情的热度,讲一下【没有中医知识的普通人,该如何看中医】。

  首先澄清一个误区,中医不是拿两千年前的手段治疗一切病症的巫术。

  这个不需要辩论,翻开《黄帝内经》,看看里面有多少绝症就知道那时候的医疗水平。其后有医圣张仲景这个高峰。然后历代都有名医闻世。到金元四大家,医学从精英教育走向大众教育,朱丹溪居功阙伟。

  明代是中医的整体性高峰,江南的会诊制度促进了医生之间的交流。第一个自发的医生行业协会也产生在明代,医生之间互相讨论病案,探寻治法,自律律他。

  再到叶天士,再到蒲辅周、赵绍琴等等……中医是一代代医家呕心沥血完善出来的医学。

  明白了这点,看中医的时候就有了一条基准线:如法。

  中医医生必须恪守近三千年以来的行医法则。

  形式上如法的医生,未必能治好病;但是形式上都做不到如法的医生,肯定治不好病——瞎猫碰到死耗子是概率学问题,暂不讨论。

  首先,从病人进门,医生就应该观察病人的姿态、面色、情志精神。这是望诊。整体上判断,绝不可缺。所以如果一个医生头也不抬,这显然是要扣分的。

  两人对坐,医生要进一步看印堂,看眼眸,看口鼻,看发色……然后和善地问病人主症。

  病人说话的时候也是闻诊的开始,当然这点对就诊的普通人来说可能意识不到。

  问完主症之后要询问兼症。

  举例来说:某人因为胃痛去就医,主症就是胃痛。但是造成胃痛的可能性有很多,为了确诊就得问是否心慌心悸、是否夜中安眠等等兼症。

  兼症的询问精准与否取决于医生的经验和诊断水平,但是这还远远不够。

  如果你是初诊病人,医生还要问你的家族病史、曾经的重病史、手术史。

  在此之后,要从头到脚问一遍身体状况。

  是否有——头晕头昏头痛脑鸣、眼干涩痒、鼻塞鼻涕、耳聋耳鸣耳中痛、口干涩苦味、牙痛牙酸、咽痛、喉痛、胸闷气短、心慌心悸、胁下痛、胃胀痛、肠鸣、小腹坠胀痛、大小便是否正常、晚上是否难以入睡、是否多梦、是否早醒、是否起夜、是否夜醒、夜醒之后能否迅速入睡、平日情绪如何、怕冷怕热、是否易汗、手足是否冷、汗、从颈椎到脚跟各关节是否有疼僵。

  妇女还要问月经色、量、时,以及白带的性状。

  如果有胃痛、小腹痛的病史或者症状,还要触诊。像盆腔炎,痛的时候未必能去拍片,不痛时去拍片又没用,而简单按一下就可以确诊了。

  这些问完,医生手中的病案基本就成形了,基本的病位、病机也心里有数了。

  这时候就要把脉。

  在先秦的时候,医生摸的是三部九侯。头、手、足为三部,各分上中下为九候,从头摸到脚。从晋代开始,脉诊以按寸口脉为主,大大节省了医生的体能。

  寸口脉大家可以百度,很详细。

  各家对脉诊的重视程度其实并不一样,普遍标准是摸出寸关尺的脉象。

  寸如何,关如何,尺如何。左右一共六脉,各有浮沉数迟、洪滑濡涩、大小长短、气血是否充盈……等等这些都是基本,必须能摸准,并且记录在案。

  另外,脉诊必须空腹(食后一小时)。

  再然后看舌苔,舌形,舌质,舌下青筋。

  这是清中后期开始流行的补充诊法,因为简单方便,不像脉诊那么容易出错,所以普及率很高,很多老人家都会看。

  但注意:这是补充诊法,要记录在案,但是不能取代脉诊,尤其不能取代问诊。

  就问、脉两诊而言,问诊和脉诊一样重要。如果看陈年旧书就会发现:有不少医生只摸脉不问诊,就会被诟病医德有亏。

  这就是四诊参合的全过程,如今中医同样与时俱进,要“五诊参合”,多加一个微观(生化)辨证。

  我们一般会让病人去做几个常规化验:

  ——血常规,看血糖尿酸;这两个问题在初期是很好解决。

  ——甲状腺素,T3T4TSH。尤其是甲减病人,除了抑郁并没有其他明显症状,所以这个检查对确诊很有意义。

  ——孕激素六项(雄、雌激素)。对女性月经问题,儿童发育问题都非常重要。

  如果有必要,医生也会开其他检查。不要说中医为什么用“西医”的方法,这是医学对现代物理学、化学、生物学的应用。

  请相信,中医始终是在进步的,所以去看中医也别忘了带上自己的体检报告和检查报告。

  诊断方面基本如上所述。大家可以估算一下初诊病人的诊断时间,不可能少于十五分钟。

  还有的医生,会让你先坐一会儿,聊会天,喝口茶,确定状态稳定了再动手,这就三十分钟以上了。这种医生往往水平更高,更负责任,在休息、聊天、喝茶的时候也在观察你的生理、心理状态。

  当然,前提是他不是很忙。

  诊断之后医生开始开方子。

  方子有大有小,小到单味药,比如独参汤(=。=!)大到——

  十二三味药。

  最多十四味药吧!

  再多就配不平了。

  方剂学作为中医的一个学科,不是说把能用的药都扔进去就大功告成。

  它是一个很复杂的匹配程序,确定君臣佐辅,有明确的升降出入指向。一副药下去,药力如何走,是先上后下还是先下后上,对病情有直接影响。

  古人把用药比作打仗,医书写得跟兵法一样,就是这个原因。很多火不是轻易能去的,很多虚也不是想补就能补的,还要考虑整个身体系统,而且它还是动态的。

  药过十二三,基本就失去了指向性,升降出入混乱,这还治什么病?

  并不是每个医生都如韩信一样,统兵多多益善。

  事实上韩信就那么一位,历史上能够与韩信比肩的也就那么几位。你可以买张彩票试试,如果没中五百万,那么多半碰不到韩信那个级别的医生。

  这里顺便说一下膏方。

  那是特定时间特定情况下产生的一种现象,不是中医的常态。

  开药的医生必须对病人的情况了如指掌,自身水平过硬,可以准确判断短时间内气候变化以及病人的身体变化。在十分有必要,且条件不允许每周视诊开药的情况下,使用膏方。

  换言之,市面上的膏方不可信。

  吃得好的,那是运气好,正好适合你。吃得不好的居多,普遍会上火,还有的更糟糕。这个就跟买彩票一样,看各人吧,不深入讨论。

  方子开完就结束了么?

  并没有。

  医生还得告诉你这个方子怎么煎,怎么吃。

  首先,代煎是不提倡的。比如川芎、黄连,轻用和重用药性不同。每付药必须单独煎才能保证方剂的正确性。如果六天的药都混在一起,原本轻用的药材变成重用的剂量,方子就破坏了。

  煎的时间长短同样重要。

  短煎药有五分钟十分钟(尤见于呼吸道急症)到十五分钟、二十分钟的;中等的煎三十分钟;长的煎四十分钟。

  不同的时长决定汤药的作用位置。

  短煎取其气,走上焦;三十分钟的取气味,入脾经转运;长煎的取其味,入下焦。

  不是说随心所欲煎开了都一样,就跟坐地铁一样不能随心所欲是条线路就上。

  服药有空腹有饭后之别。

  空腹可以是食后两小时且饭前一小时;饭后服用就是饭后一小时。如果饭后一小时忘了服药,那吃点东西,过个二三十分钟也行。

  之所以要区分,一是保护肠胃,二是控制汤药的走向,仍旧是升降出入的问题。

  该空腹服用的不小心饭后服,可能药效基本就没了。

  该饭后服用的空腹服,可能会胃痛、呕吐、心慌心悸。

  汤药都必须热服。

  有先煎、后下药必须如医嘱先煎或者后下。理由基本如上,问就是“四气五味”、“升降出入”。

  还有忌口。

  服药期间,人的脾胃会受到影响,高蛋白如水产类,生冷的包括饮料和水果,这些都要戒掉。因为药物作用,平常可以吃的水果,在服药期间都可能造成身体不适,尤其是在吃补药的时候。

  等医生交代完了煎服法,忌口,最后说:好好休息早点睡。

  这才算是结束。

  个别病人服药三天之后还要联系一下,看看反应。

  写到这里做个总结:

  -医生不看人;扣分!

  -医生不详细问诊;扣分!

  -医生摸脉草率,脉案模糊不精确;扣分!

  (到这里如果扣得分太多,应该就可以告辞了。搭脉一两分钟装装样子的,直接告辞。)

  -询问病情,医生有义务给你解释,不予解释的,扣分!

  -方子超过十二味,不能解释清楚的,出局!

  (一开二三十味的,肯定是卖药的,直接告辞。)

  -不告知煎服法、忌口的,扣分!

  -一个方子一般吃3天和6天。3天是急症或者轻症,一般6天。因为七日来复,第七天不吃药,让身体自己变化,第八天就要换方子了。

  一开就是十天半个月的药,直接告辞吧。

  中医是辨证施治,以上流程一步都没法省。细究起来,对症下药绝不是个褒义词。

  看到这里,大家是否觉得跟常识中的不一样?

  如果不一样,那就去找做得到的中医看。要么就去看西医,这是对自己负责,也是对中医的爱护和倒逼。

  我看到很多病人年纪一大把,背着大包大包的中药,回家甚至要用铁锅煮……真心觉得难过。

  还有的癌症术后病人,一个方子吃半年,甚至吃一年。

  让人心痛且无语。

  这是一个很简单的逻辑:

  其一,中医辨证施治,服药6天之后如果身体没有变化,那说明方子有问题呀。方子既然有问题,为什么还要继续吃?

  其二,服药后6天,身体产生了变化。既然身体产生了变化,那接下去的疗程就要根据变化改变方子。身体变而方子不变,这样说得通么?

  说完医生,我们再说说病人自己。

  首先是谨遵医嘱,包括煎服法、饮食忌口。

  这个是临床上最痛苦的地方,大家都有自己的想法,有些老阿姨觉得人生经验丰富了,根本不按煎服法来。

  至于忌口,那更是呵呵哒。

  为了自己的健康,多少还是听点吧。

  其次看中医需要坚持。

  这里不是说中医慢,实际上很多西医要终身服药的疾病,中医都可以根治。拿出一年时间吃中药,得以根治,相比终身服药,仍旧还算是快的。

  诚如上文所说,七日来复,到了七天要换方子,所以必须去看病。不能说自己的症状没了就不去了,很多病都是先解决了症状才开始真正治疗。

  什么时候结束,应该由医生判断。他用药收尾,这个病才算解决。否则年年复发,反过来怪医生水平不行,那就不讲道理了。

  最后,跟医生要多沟通,信任医生。

  医生就跟侦探一样在探寻疾病的真相,多说点线索总是没错的。

  而且在医行,医德往往跟医术成正比。能做到流程上一丝不苟,态度上和善可亲的医生,他们的医术往往不会差到哪里去。医德同样不会差,绝不会为了诊费故意拖延病程,请信任他们。

  小说都是假的,以上这些都是真的。

  相信聪明的小朋友已经看出来中医并不适合应对大规模疫情了。

  在没有现代医学,尤其是传染病学、检疫防疫之前,中医医生都是硬着头皮上,基本手段就是隔离,石灰,用套方。

  作用肯定是有的,比如我们可以查证的:

  59年蒲辅周蒲老抗击石家庄乙型脑炎,那时候西医力量薄弱,还是在靠中医,疫情得到了有效控制。

  刘仕昌刘老在03年非典时出的诊断和方子也是大功一件。虽然邓老功劳也不小,但是上阵诊断开方的是时年89岁的刘老。后来刘老被授予三等功和抗击非典先进个人称号。

  但是时至今日,在大规模消杀病毒、大规模隔离收容诊治方面,强调个性化治疗的中医并不擅长,而且并没有在这个领域点技能点,理所应当让给擅长公共医疗的医生。

  中医在现下的责任是打好辅助,没必要去抢ADC的人头,这并不丢人。

  我觉得与其出效果不明的方子让社会哄抢板蓝根,不如为一线的医护人员针对性开些调养、恢复体能的方子,减轻他们的身体负担,哪怕改善睡眠质量都是好的。

  只要有利于病人,功成何必在我。

  以上这些已经脱离了“如何看中医”这个题目,但是有些话早就想写,实在没空,今天一并倾诉,还请诸君参详。

  最后要说说徐小乐。

  这本书,开始是想写世情流的,并不打算真正写中医。照我最初的想法,徐小乐这样的“土著”,可能终其一生也就是个“地方名医”,跟“大国医”相差甚远。

  后来被教育了,说这样肯定会扑街扑死。

  我也慌了,结果就糟了。

  本来我还想每年写一点,把这个故事交代清楚,但是这两年事情太多,总是顾不上,停下来也想不出该怎么写,就成了如今的模样。

  说多了都是泪。

  总而言之徐小乐在接下去的日子里会在广西行医,然后遇到师叔祖,升级之后被徐有贞找到,带回北京给两位皇帝治病。

  在给景泰帝治病的时候,他与这位贿赂大臣的皇帝成了朋友。

  再接下去就是夺门之变。

  他因为与英宗本就有交情,所以替景泰帝求情——符合他讲义气的人设。

  结果证明政治家是不讲友情和义气的。

  景泰帝被软禁,后来早逝。

  英宗不忍心伤害小乐,给了他一大笔钱,革除官身,回乡潜心医学,成为一方名医。

  徐小乐本身没有什么著述,但是他继承发展了八纲辨证,找到了温病的脉络,主持了江南医生行会,教了许多学生,为后来出现的医学高峰做了许多工作。

  徐小乐的感情生活无法概括,反正他哥一直都没回来。至于跟谁成亲了,是否跟嫂子分居,就交给大家脑补吧。

  最后,再次祝愿大家在庚子年这个糟糕的年份里,好好保重,来日再见。

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